勉強
参照
Dr. 小宮山の伴侶動物へのやさしい（優しい）獣医学 輸液療法
これはどんな輸液剤を使用するかという事より重要である！
・必要な維持量とは？ 40～60ml／kg
・その根拠とは？
20ml／kg／日 ＋ 1～2ml／kg／時間（24～48ml／kg／日）
（呼吸からの排泄） （尿からの産生量）
ウィットは30ｋｇなので 50ｍｌｘ30＝1.5L 約1.5L前後の輸液量が必要 200ml/hの早めのスピードでも7時間強かかる計算になる。
| 非経口栄養法 | 適応 | 利点 | 欠点 | 備考 | |
| PPN （末梢静脈栄養） |
・静脈栄養必要期間が比較的短期（５～７日程度） ・経口栄養で不十分な場合の補助栄養 |
・手技が簡単。 ・集中的なモニタリングを要しない。 |
・必要エネルギーの50％程度しか供給できない。 ・末梢静脈炎、静脈血栓症、感染症の危険がある。静脈炎予防には同一血管では14日間が限度。 ・衰弱した状態を回復させる目的にはエネルギーが不十分。 ・調合操作は滅菌操作を要する。 ・12～24時間の点滴時間を要する。 ・浸透圧が高いと静脈炎と血管痛を起こす。900mosm/Lが限度。 |
・ブドウ糖、アミノ酸、電解質、脂肪製剤を組み合わせる。 ・必要に応じて電解質補正を行う。 ・人用市販輸液のアミノ酸構成は動物の必要量を満たさないことがある。 ・消化管が使用できる場合は経腸栄養剤も併用してエネルギーを補う。 |
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| TPN （中心静脈栄養） |
・長期間消化管が使えない状態 ・吸収不全状態 ・熱傷などの消耗性疾患で高度のエネルギーを要する場合 |
・十分必要なエネルギーを供給できる。 ・１本のカテーテルで長期間使用が可能である。 |
・手技が難しい。 ・敗血症のリスクがPPNよりも高い。 ・カテーテルが体外でちぎられると残りの部分が体内に遺残する危険性がある。 ・点滴濃度が高く高血糖や代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽの合併症がある。 ・感染予防のための輸液回路を要する（TPN専用ライン使用。マイクロフィルター付き。細菌混入防止のため普通の三方活栓を避ける。） ・24時間持続点滴のため点滴監視を要する。 |
・ブドウ糖、アミノ酸、脂肪製剤、微量元素、電解質が含まれている。ビタミンB１欠乏に注意。 ・最適な組成にするために各種輸液の調合は理論上可能であるが、各種イオン（Ca、Mgなど)やｐHの問題で輸液が沈殿、分離、混濁することがあり専門知識を要する。調剤薬局や大病院調剤に依頼することも可能。 |
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| TPN時のビタミンB1欠乏による重大な合併症 理由：VitB1欠乏では、ブドウ糖から作られるピルビン酸がアセチルCoAに変換されずTCAサイクルが回らず、乳酸アシドーシスとなる。TPN時は必ずVitB1を点滴で補給する。 |
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RER＝70 ｘ （30x30x30√√）＝70×12.818＝897 kcal/day
体重 30ｋｇ犬 安静時
ＲＥＲ＝30 ｘ30kg ＋70 ＝970 kcal
DER＝RER（670）ｘ 係数 1 ＝670 kcal
１日の維持輸液量＝70ｘ30（kg）0.75乗 ＝897ml・避妊・去勢済み=RER×1.6
黄疸 ＜犬＞
胆汁色素であるビリルビンの過剰産生あるいは排泄低下により、血液中のビリルビンが増加して、皮膚や粘膜、血清などが黄染することを黄疸といいます。ビリルビン増加の原因となる疾患を特定し、治療にあたることが肝要です。
【原因】
ビリルビンは、赤血球中の血色素（ヘモグロビン）が分解されたときに生じ、肝臓で処理された後、胆汁とともに胆嚢に貯蔵され、腸管内に排泄されます。その後、腸内細菌によって分解され、便や尿とともに体外に排出されます。
寄生虫や伝染性の病気、自己免疫疾患等により一度にたくさんの赤血球が壊れ（溶血）、 ビリルビンが過剰に産生されると黄疸が現れます。また、肝臓の機能低下やビリルビンの 排泄経路の障害、胆管の閉塞によっても発現します。
【症状】
皮膚や粘膜の黄染が特徴的です。目の白目の部分や歯茎、被毛の薄い部分の皮膚などに認められます。また、尿の色が濃い黄色になることもあります。元気消失、食欲不振、貧血などの他の症状を伴うことがあります。
【治療】
血液検査などにより、黄疸の原因となる病気を見極め、その治療にあたります。
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| 【原因】 犬に発症する胆石はヒトとは異なり，いわゆる硬い石であることは少なくその大きさも粟粒大から小豆大程度である．犬の胆石症は胆嚢，総胆管および十二指腸への開口部の炎症によって，胆嚢から総胆管への胆汁の排泄が悪くなるために起こる胆汁うっ滞によることが多い． そのような犬では肝機能が低下し，胆嚢内には胆汁の濃縮した形の胆泥（胆嚢内沈殿物）が貯留している事が多い． 【原因】 肝臓で作られた胆汁は，肝内胆管から集まって胆嚢に一時的に貯蔵，濃縮され総胆管をへて十二指腸に排出される消化液である．この胆汁がうっ滞したり，胆汁成分が変化して胆管や胆嚢の細菌により，結晶化した胆汁酸塩タンパク質，マグネシウムなどを主成分とした結石が形成される．これを胆石と呼ぶ． この胆石は種々の原因によって胆嚢内（胆嚢胆石），総胆管内（総胆管胆石）に形成され，まれに肝臓内の胆管（肝内胆石）にもできる結石で，犬では自覚症状を訴えることが少なく，その発生頻度も低いことから発見されにくいが，超音波検査や血液化学検査の進歩に伴ってその発生率は増加している． 結石が肝内胆管をはじめとする胆道系を閉塞することにより初めて症状が発現する． 【特徴】 犬では種々の検査（Ｘ線検査・超音波検査など）の過程で偶然発見されることが多い．年令では２歳齢以上のもので，慢性経過をとることが多い． また，ヒトでもっとも多いタイプのコレステロール胆石は，犬ではあまりみられない．この理由は犬の胆汁中のコレステロール含有量がヒトよりも低く，胆汁中のコレステロールを溶解させておく能力が高いためである． 【症状】 胆嚢内にある結石にもとづく症状は，その大きさや形状によって異なるが無症状のまま経過することが多い． たとえば肝臓内の胆管に数多くの結石ができていても，犬は腹痛などの症状を訴えないことがある．しかし，胆嚢内や総胆管にできた結石が移動することによって胆道を刺激した場合，犬は背中を丸めて腹痛を訴える． また，胆道が結石によって閉塞し，胆汁が十二指腸へ排出されなければ黄疸が起こり，眼や口腔粘膜などの可視粘膜が黄色みをおびるようになる． その他，一般的な症状として元気消失，歩様異常，嘔吐，体重減少などがみられる． |
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尿ビリルビンの概要
この項目は、尿の中にビリルビンが含まれているかを調べる検査です
尿にビリルビンが含まれている場合、黄褐色の尿となり、尿の泡まで黄色いのが特徴です。
まずはビリルビンについて簡単にご説明しましょう。
ビリルビンとは、赤血球が寿命を迎えて体内で壊された時に、赤血球中のヘモグロビンが代謝されてできる最終代謝産物です。
ビリルビンの代謝と尿ビリルビンの関係
ビリルビンの代謝
赤血球は寿命を迎えると肝臓、脾臓、骨髄などの網内系細胞によって壊され、ビリルビンができます。
このビリルビンは、蛋白質とくっついた状態で肝臓に運ばれます。
この蛋白質とくっついたビリルビンを間接ビリルビンと呼びます。
間接ビリルビンは肝臓に運ばれ、蛋白質が取り除かれ、グルクロン酸抱合と呼ばれる処理が行われます。
このグルクロン酸抱合を受けたビリルビンを直接ビリルビンと呼びます。
直接ビリルビンは胆汁中に排泄されます。
胆汁中に排泄された直接ビリルビンは、腸内細菌によってウロビリノーゲンとステルコビリノーゲンとなり、このほとんどは便に混じって体外に排泄されます。
しかし一部は腸より吸収されて肝臓に戻り、再度ビリルビンとなって胆汁中に排泄されます。
このように一度排泄されたビリルビンが、形をかえて腸から吸収され、ふたたび肝臓にもどってビリルビンとなって胆汁中に排泄されることを、腸肝循環と呼びます。
ビリルビンの尿への排泄について
上記のビリルビンの腸肝循環の説明でお分かりのように、ビリルビンは、通常なら尿に排泄されることはありません。
尿の中にビリルビンが出現するということは、なんらかの要因でこの腸肝循環が障害されたり、またビリルビンが胆汁中に排泄できないなど直接ビリルビンが血液中に増えている状態です。
直接ビリルビンの血液中濃度が2.0～3.0mg/dl以上になると腎臓から尿の中にビリルビンが排泄されるようになります。
尿に排泄されるビリルビンは直接ビリルビンであり、間接ビリルビンは排泄されません。
間接ビリルビンが尿の中に排泄されない理由
間接ビリルビンは蛋白質とくっついた状態であるため、腎臓にある糸球体を通過できないためです。
尿ビリルビンと各病態
上記で記しましたように、尿の中には直接ビリルビンのみが排泄されるようになります。
排泄される原因は以下のとおりです。
閉塞性疾患によるもの
直接ビリルビンは、胆汁中に排泄されますが、この胆汁が流れる経路である胆管が閉塞することにより、直接ビリルビンの排泄障害が起こり、その結果、尿の中にビリルビンが排泄されるものです。
胆石などにより起こります。
肝疾患によるもの
肝細胞の機能低下により血液中のビリルビンの取り込み不良やグルクロン酸抱合能力の低下、ビリルビンの胆汁中への排泄不良などにより、直接ビリルビン及び間
ビリルビンが増加するもので、直接ビリルビンが増加した場合、尿の中に排泄されるようになります。
肝炎、肝臓がんなどで起こります。
体質によるもの
遺伝的な影響で直接ビリルビンの増加が起こり、尿の中へビリルビンが排泄されるものです。
Dubin－Johnson症候群、Rotor症候群などで起こります。
検査の目的
1） 尿のスクリーニング検査として
2） 肝障害や胆道系疾患を疑う時
参考基準値
マイナス （－）
※基準値は施設ごとで異なる場合があります。
尿ビリルビンが陽性を示す病態
肝細胞性黄疸（肝細胞の障害）
肝炎 ・ 肝硬変 ・ 肝臓がん など
閉塞性黄疸（肝外胆管の閉塞）
胆石症 ・ 胆管結石 ・ 胆嚢がん ・ 胆管がん ・ 膵頭部がん など
体質性黄疸
Dubin－Johnson症候群 ・ Rotor症候群 など
| 総ビリルビン(T-Bil) 単位：mg/dl(1デシリットル中に含まれる総ビリルビンの重さをミリグラムで測ったものです｡) |
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| 0.2～1 (アルカリアゾビリルビン法) 0.2～1.2 (酵素法､比色法) |
正常値｡ 総ビリルビンは､直接ビリルビンと間接ビリルビンの 和｡ |
| 直接ビリルビン 単位:mg/dl(1デシリットル中に含まれる直接ビリルビンの重さをミリグラムで測ったものです｡) |
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| 0～0.3 (アルカリアゾビリルビン法) 0～0.4 (酵素法､比色法) |
正常値｡ |
| 0.4～5 (軽度の増加) |
2mg/dlくらいまで上がると､黄疸の症状がありわれ ます｡ 急性肝炎､慢性肝炎､肝硬変､肝癌､劇症肝炎､アル コール性肝炎､自己免疫性肝炎､薬剤性肝炎､急性 脂肪肝､肝内胆汁うっ滞､原発性胆汁性肝硬変､原 発性硬化性胆管炎､閉塞性黄疸､肝膿瘍､ヘモクロ マトーシス､レプトスピラ症などでみられる数値です｡ |
| 5～20 (中等度の増加) |
急性肝炎､非代償性肝硬変､肝癌､劇症肝炎､アル コール性肝炎､自己免疫性肝炎､薬剤性肝炎､急性 脂肪肝､肝内胆汁うっ滞､原発性胆汁性肝硬変､原 発性硬化性胆管炎､閉塞性黄疸､レプトスピラ症で みられる数値です｡ |
| 20以上 (高度の増加) |
急性肝炎､非代償性肝硬変､肝癌､劇症肝炎､急性 脂肪肝､原発性胆汁性肝硬変､原発性硬化性胆管 炎､閉塞性黄疸でみられる数値です｡ |
| 間接ビリルビン 単位:mg/dl(1デシリットル中に含まれる間接ビリルビンの重さをミリグラムで測ったものです｡) |
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| 0.1～0.8 (アルカリアゾビリルビン法) 0～0.8 (酵素法､比色法) |
正常値｡ |
| 0.9～5 (軽度の増加) |
溶血性黄疸､新生児黄疸､ジルベール症候群､ クリグラー･ナジャー症候群Ⅱ型､シャント高ビリ ルビン血症､心不全などでみられる数値です｡ |
| 5～20 (中等度の増加) |
クリグラー･ナジャー症候群Ⅱ型､新生児黄疸でみ られる数値です｡ |
| 20以上 (高度の上昇) |
クリグラー･ナジャー症候群Ⅰ型でみられる数値 です｡ |
| 白目の部分や皮膚が黄色くなる｢黄疸｣は､血液中のビリルビンが増えるため に起こります｡ ビリルビンは､寿命を終えた赤血球中のヘモグロビンが変化してできる黄色の 色素で､通常は胆汁の成分として肝臓から十二指腸の送られた後､便とともに 排泄されます｡ ところが､肝機能の低下や｢胆道系の病気｣があると､胆汁が十二指腸へ出ら れず､行き場のなくなったビリルビンが､血液中に大量に流れ込み､黄疸が現 れてきます｡ 基準値より高い場合は｢急性肝炎､慢性肝炎､肝硬変､肝臓癌､胆石症､胆 嚢炎､胆嚢癌､膵臓癌｣などが疑われます｡ |
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| 黄疸は､ビリルビン(胆汁色素)が血液中や組織中に異常に増えて､皮膚や粘 膜が黄色くなる症状です｡ したがって､ビリルビンの検査は､黄疸の程度をはかるものです｡ ビリルビンは赤血球のヘモグロビンが代謝されて出てきます｡ 赤血球には寿命があり､120日ほどでこわれます｡ 赤血球は脾臓やリンパ節などでこわれますが､そのとき出てきたビリルビンは ､肝臓に運ばれてタンパク質と結合します｡ その後､胆道に出されて､胆汁となって小腸に排泄され､小腸で再吸収され､ ふたたびヘモグロビンとなって赤血球に利用されるという循環を行っていま す｡ 肝臓が悪いと､ビリルビンをタンパク質と結合することができなくなります｡ また､結合することはできなくても､うまく胆汁の中に排泄することができなけ れば､逆に血液の中にビリルビンがもどってきます｡ |
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| 上がる種類によって肝障害か溶血かを見わける ビリルビンの正常値は､1デシリットルあたり1ミリグラム程度です｡ ビリルビンが2から4くらいに少し上がる場合は､多くが肝障害か溶血です｡ 2くらいまで上がると､黄疸としてわかります｡ 黄疸は顔が黄色くなるとあらわれますが､実際には体全体の皮膚が黄色くな ります｡ 診察でいちばんわかりやすいのは､白眼の部分です｡ 軽度の黄疸でも､白眼の粘膜をみれば黄疸があるかどうかわかります｡ ビリルビンには2種類あります｡ 肝臓でタンパク質と結合する前のビリルビンを｢間接ビリルビン｣､タンパク質 と結合したものを｢直接ビリルビン｣といいます｡ 間接ビリルビンと直接ビリルビンの比率はおよそ1対1です｡ 総ビリルビンが増加していて､しかも間接ビリルビンの割合が高くなっている 場合には､肝臓が悪いというよりも､赤血球がたくさんこわれている可能性が 高いと考えられ､溶血性貧血など疑われます｡ 逆に､直接ビリルビンが上がる場合は､肝臓が悪くてうまく胆汁に排泄できな い､あるいは排泄しても胆汁がつまっていて流れないことが考えられます｡ 肝炎や胆石､胆道癌などの場合に､直接ビリルビン増加します｡ とくに胆道の疾患では､直接ビリルビンの値が上がります｡ 胆道の通過が悪い場合には､直接型が数十と非常に高くなります｡ |
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| 間接ビリルビンが上がると脳障害をおこす ビリルビンはきわめて毒性が高いので､10をこえると､神経的な症状が出ます｡ とくに間接ビリルビンが上がると､脳障害がおきます｡ 典型的な例は､新生児にみられる核黄疸という神経障害です｡ 核黄疸は､母親と胎児の血液型が合わないために､赤血球に対する抗体が できて胎児の溶血を引きおこし､間接ビリルビンが上がるためにおきる神経 障害です｡ この場合には､紫外線照射療法などでビリルビンを直接型に変換させ､無毒 化して防ぎます｡ |
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